下記の6項目を「情報の詳細」にご記入ください。
1.確認した情報:
2.確認日時:
3.確認場所:
4.登録番号又は車両番号(ナンバー):
5.車両の特徴:
6.不正・迷惑の内容:

提供される場合の注意
①情報提供者の個人情報は厳重に管理し、漏洩等の防止に適切な対策を講じます。
②情報をお寄せいただく際は、様式に沿って詳細な情報をご提供下さい。
③お寄せいただいた情報は、内容を精査し、該当車両の自動車ユーザーへ改善・報告を求める文書(ハガキ)を送付するなど、不正改造車等の排除のための啓発等の諸活動に有効活用させていただきます。
④車両が特定できないなど必要な情報をお寄せいただけていない場合、又は、原動機付自転車、小型特殊自動車及び軽車両の場合は、情報として受付いたしかねますので、予めご了承ください。
⑤お寄せいただいた情報についての確認のために、連絡させていただく場合がございます。
⑥いただいた情報に対する個別要求や個別回答は対応いたしかねますので、予めご了承ください。
⑦自動車の使用方法や運転方法による騒音など、 不正改造が伴わない情報の提供は、ご遠慮願います。
⑧本窓口は、紛争処理の窓口ではありませんので、ご了承ください。
⑨情報を提供される場合は、必ず管轄する運輸支局に設置する不正改造車等の情報提供窓口へお寄せください。